Tafel casuïstiek

Het programma ‘gemeenten van de toekomst’, gecoördineerd door het ministerie van BZK, ondersteunt gemeenten bij de drie decentralisaties in het sociale domein. Eén van de projecten in dit programma is de zogenaamde ‘Tafel casuïstiek’. Het idee hiervoor ontstond toen vanuit de verschillende ministeries de vraag kwam, hoe zij -na decentralisatie van taken naar gemeenten- de zogenaamde ‘systeemverantwoordelijkheid van het rijk’ zouden moeten invullen. Vanuit mijn persoonlijke overtuiging moeten we in het sociale domein nooit denken vanuit systemen, maar altijd beginnen bij de problemen (en mogelijkheden) van de mensen waar het om gaat. Daarom heb ik graag ingestemd met het voorzitterschap van de ‘Tafel casuïstiek’.

Duidelijk is dat onze inwoners zichzelf niet in ‘hokjes’ laten indelen. Hen maakt het niet uit of oplossingen voor hun sociaal-maatschappelijke problemen nu vanuit de Participatiewet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Jeugdwet worden bereikt, als er maar een oplossing komt. Vanuit het perspectief van  onze inwoners is dus een integrale, levensbrede aanpak van groot belang.

Behalve de noodzaak om als gemeenten vooral zélf ook integraal te werken is er, vanuit onze inwoners bezien, ook een noodzaak om dat samen te doen met partijen die op andere domeinen werkzaam zijn. We hebben in dit land een behoorlijk complex systeem bedacht voor mensen die zorg en ondersteuning nodig hebben. Er is -naast de bovengenoemde drie wetten waarvan de gemeenten verantwoordelijk zijn voor de uitvoering, ook nog een wet langdurige zorg (WLZ) waar het zorgkantoor over gaat, een zorgverzekeringswet, waarvan de uitvoering bij zorgverzekeraars ligt en zo kan ik op tal van aanpalende domeinen nog wel even doorgaan. Ieder wettelijk systeem en iedere uitvoeringsinstantie heeft een eigen dynamiek. De uitvoering is overal anders. De enige constante factor is de betreffende inwoner die met verschillende wettelijke systemen te maken krijgt. Mijn droom is dan ook, dat  de concrete situatie van die inwoner (in andere systemen heet hij of zij cliënt of patiënt) centraal komt te staan en dat alle betrokken organisaties en systemen daaraan dienend zijn.

Tijdens de tafel casuïstiek brengen wethouders situaties ter sprake, waar hun inwoners tegenaan lopen en die mogelijk te wijten zijn aan weeffouten in het systeem. De eerste Tafel Casuïstiek heeft inmiddels plaatsgevonden in Utrecht. Er waren wethouders aanwezig uit Utrecht, Apeldoorn, Almere, Venray, Geldrop Mierlo, Meppel en Westerveld en er was ambtelijke ondersteuning vanuit de ministeries die het dichtst betrokken waren bij de ingebrachte casuïstiek, namelijk vanuit VWS, BZK en de VNG. De bijeenkomst werd uitstekend begeleid door het bureau WagenaarHoes.

Twee concrete situaties kwamen aan de orde. In de eerste situatie (casus) ging het om een moeder die haar gehandicapte kind thuis wil blijven verzorgen, maar ertegenaan loopt dat er voor haar kind, gezien de aard van de problematiek, in de eigen regio geen passende mogelijkheden zijn voor respijtzorg, waardoor zij overbelast raakt, haar andere dochter psychische problemen krijgt en een (overigens ook veel duurdere) opname van het gehandicapte kind in een zorginstelling noodzakelijk wordt.

Uit het gesprek dat op deze casus volgde werden een paar zaken duidelijk. Zo blijkt dat niet altijd duidelijk is welk belang we nu eigenlijk centraal stellen. Gaat het om het belang van het kind of om het belang van de moeder? En hoe verhouden die belangen zich met het belang van het andere kind in het gezin? Ook werd bij de bespreking van deze casus heel duidelijk hoe belangrijk het is om écht breed te kijken. Zo werd na enig doorvragen aan de gemeente die de casus had ingebracht duidelijk dat de overbelasting van de moeder niet alleen een ‘zorgprobleem’ was, maar ook een volkshuisvestelijk probleem (geen passende woning) en een financieel probleem (schulden). Aan de orde kwam hier hoe belangrijk preventief en signalerend werken is. In deze casus had -bij veel eerdere signalering- overbelasting van het gezin mogelijk kunnen worden voorkomen door in een veel vroegere fase met de moeder over verschillende toekomstscenario’s te spreken en daarbij grenzen van wat nog wenselijk (en haalbaar) is af te tasten. We constateerden dat in deze casus niet zozeer sprake was van een ‘systeemfout’, maar dat er vooral leerpunten waren voor ons als gemeenten. Niet alles hoeft primair in de zorg te worden opgelost. Maar voor een bredere benadering hebben we wel gemeenteambtenaren nodig met de juiste competenties, kennis, repertoire en mindset.

Een tweede casus ging over een oude man, met de spierziekte ALS. Met hulp van de partner, de kinderen en de eigen sociale omgeving, aangevuld met huishoudelijke hulp en begeleiding, een woonunit en een tillift vanuit de gemeente en persoonlijke verzorging vanuit de zorgverzekeraar lukte het deze man om zelfstandig thuis te blijven wonen. Toen de zorginstelling een WLZ indicatie aanvroeg (en deze ook werd toegekend) bleek dat het aantal uren zorg dat binnen deze indicatie beschikbaar kwam fors lager was dan de uren die nodig waren om thuis te blijven wonen. Afzien van de WLZ beschikking was echter geen optie meer, want daar wilde de zorgverzekeraar (die dan voor de kosten van de persoonlijke verzorging zou blijven opdraaien) niet aan meewerken. Het moment van omslag naar een terminale situatie (reden voor intensieve thuiszorg) is bij ALS helaas moeilijk vast te stellen. De enige (formele) oplossing was dus opname in een verpleeghuis. Iets wat (macro-economisch gezien) helemaal niet goedkoper is en wat dit gezin nu juist zo graag had willen voorkomen.

Uit het gesprek over deze casus kwam naar voren dat het opmerkelijk is dat juist zorgaanbieders aandrongen op het aanvragen van een WLZ indicatie. Het was toch gewoon goed geregeld rond dit gezin totdat dit gebeurde? Dit wordt in meerdere gemeenten herkend. De WLZ geeft zorgaanbieders meer zekerheid dan de Wmo en dat geeft  dus niet altijd een juiste prikkel. Op zichzelf zou de WLZ hier wel passend zijn, maar uit deze casus blijkt dan wél een systeemfout. Natuurlijk willen we in de zorg grenzen aanbrengen, om de zorg voor iedereen beschikbaar en betaalbaar te houden. Maar -zoals blijkt uit deze casus-  zijn er ook effecten, die natuurlijk nooit de bedoeling van de wetgever geweest kunnen zijn.  Om die reden is aan het ministerie van VWS gevraagd om de mogelijkheid van een ‘hardheidsclausule’ in de WLZ te onderzoeken, waar gemeenten in dit soort uitzonderlijke situaties een beroep op zouden kunnen doen. Ook wordt onderzocht welke ruimte aan zorgkantoren kan worden gegeven om tijdelijk intensieve zorg in te zetten om de gezinssituatie in tact te laten blijven.

Ik ben erg enthousiast over deze aanpak en dat werd door mijn collega’s en de aanwezige ambtenaren gedeeld. Gewoon goed kijken naar wat er met inwoners gebeurt en vandaaruit het gesprek met het Rijk aangaan en samen zoeken naar concrete en werkbare oplossingen. Daar gaat het hier om. Een volgende ‘Tafel casuïstiek’ is al weer gepland. We willen dan proberen om casuïstiek te bespreken die voor nog grotere groepen mensen relevant is.  Wat ik geleerd heb is dat niet alles wat mis gaat komt door ‘systeemfouten’ of door fouten van anderen. We moeten helaas vaststellen dat onze inwoners ook last hebben van onze eigen gemeentelijke regels en soms ook aan het tekortschieten in een echte integrale benadering. We moeten dus zelf ook de bereidheid hebben om daar iets aan te doen. Soms hebben we echter andere organisaties (of de ministeries) nodig om systeemaanpassingen te doen, waarmee we tot écht duurzame oplossingen voor onze inwoners kunnen komen.

 

Toekomst langdurige zorg

Gisteren vond in Rotterdam een ontmoeting plaats tussen de wethouders en ambtelijk vertegenwoordigers van de 11 zogenaamde ‘proeftuingemeenten’ en staatssecretaris van Rijn. Thema was: ‘de toekomst van de langdurige zorg’. Drie van de 11 gemeenten hielden een korte presentatie. Rotterdam presenteerde de eigen ervaringen met de wijkteams. Leeuwarden vertelde over de ervaringen met het wijkgericht werken vanuit een ontschot budget. En namens onze regio presenteerde Hans Uneken onze ervaringen met vraaggestuurd werken, persoonsvolgende bekostiging en het digitaal leefplein.  Daarna volgde een open gesprek over de ervaringen vanuit de 11 ‘proeftuingemeenten’, waarbij zowel de successen als de leerpunten aan de orde kwamen.

Over het algemeen viel het mij op dat door de aanwezige gemeenten op alle niveau’s met veel drive wordt gewerkt aan een situatie waarin alle inwoners de zorg of ondersteuning die zij nodig hebben ook daadwerkelijk krijgen, passend bij hun persoonlijke omstandigheden. Daarbij wordt ook samen met inwoners gezocht naar oplossingen die voorheen niet denkbaar waren. Er is veel meer individueel maatwerk mogelijk dan voorheen. We zien nu ook al een verschuiving van zorg naar welzijn. We zien veel meer burgerinitiatieven. Er wordt op wijkniveau intensiever samengewerkt tussen gemeenten, huisartsen en andere professionals in de wijk. Kortom, in veel opzichten is de verschuiving van taken vanuit het Rijk naar gemeenten mijns inziens een hele goede keuze geweest en ik vind het prijzenswaardig dat staatssecretaris van Rijn de moed, de visie en de daadkracht heeft gehad om deze enorme omwenteling tot stand te brengen. Dat mag ook wel eens gezegd worden!

We constateerden met elkaar dat de decentralisaties tot nu toe eigenlijk redelijk vloeiend door de gemeenten konden worden uitgevoerd. Natuurlijk zijn er hier en daar knelpunten die moeten worden opgelost, maar die waren er onder het oude regime ook, zo niet vele malen meer. Voor de nabije toekomst werden nog wel een aantal zaken benoemd die nog verder moeten worden doorontwikkeld. Zo werd er gesproken over lastigheden in de samenwerking met zorgverzekeraars, zeker als financieringssystemen niet op elkaar aansluiten. Ook willen gemeenten nog ervaring opdoen met sociale wijkteams (die in iedere gemeente weer een andere naam hebben overigens) en zijn er wat de wijkaanpak betreft vele wegen die naar Rome zouden kunnen leiden. Ook het dilemma tussen enerzijds wijkgericht werken enerzijds en anderzijds de vrijheid van inwoners als het gaat om de keuze van (zorg)aanbieders kwam aan de orde, evenals de vraag hoe we wegblijven van bureaucratie en administratieve rompslomp en hoe we erin slagen om onze inwoners écht regie (terug) te geven. Kortom, in korte tijd kwamen tal van thema’s op tafel, waar de ‘proeftuingemeenten’ nog willen door ontwikkelen.

De wereld is veranderd. Er is minder geld voor langdurige zorg, er wordt een groter beroep gedaan op de kracht van de samenleving en er is ook meer bewustwording, dat mensen om gelukkig oud te worden meer nodig hebben dan alleen goede zorg. Gemeenten kunnen verbindingen leggen met welzijnswerk voor het versterken van het sociale netwerk van mensen, gemeenten kunnen mensen bijstaan bij het vinden van passend werk en gemeenten kunnen financiële problematiek helpen oplossen (zie ook mijn blog over eigen bijdragen op de website van de gemeente Huizen: http://www.huizen.nl/bestuur/wethouder-bakker-vertelt_41621/item/hoe-zit-het-met-de-eigen-bijdrage_6589.html). De toekomst van de langdurige zorg is mijns inziens dan ook absoluut niet somber, integendeel, ik zie heel veel kansen, mits we ons er voortdurend van bewust blijven dat we de inwoner centraal blijven stellen en niet verzanden in structuur- of systeemdiscussies. Wat dat betreft was de bijeenkomst van gisteren vanuit bestuurlijk oogpunt bezien veelbelovend, want die mening werd zowel door de wethouders als door de staatssecretaris gedeeld.